朱兰系主任：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京医院儿科副 主任，教授，博士研修定时 师，里面华医学就会儿科联谊就会盆 底学第一组副第一组长兼秘书

药物放射治疗

雄激素 多可用栅绝经期放射治疗，病症翌年经量多，经睾丸上皮细胞病理体检除外恶性变后，医学上特指苯基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每翌年用量< 250 mg，以免男性化。该放射治疗方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮放射治疗肌瘤适应证为：腹泻相对来说，不愿手绝技后的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善医学腹泻;翌年经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，期盼通过药物放射治疗使血红蛋白水平正常后再手绝技后者;有手绝技后高危因素或有手绝技后禁忌证者;因病症本身某些原因期盼暂时或坚决不手绝技后者。 米非司酮放射治疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个翌年可使肌瘤截面积缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对睾丸肌瘤的治果进在行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮放射治疗3个翌年。结果表明，放射治疗第一组病症翌年经期失血量显著降低，血色素水平提高且睾丸肌瘤截面积缩小，但有睾丸上皮细胞增生的不良反应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜近十年使用，以防显现出抗糖皮质激素的不良反应。很多人注意的是，米非司酮在里面国药品说明书上现今没有对睾丸肌瘤放射治疗的适应证，故有医疗纠纷的隐患，在医学放射治疗上应慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，过后与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到放射治疗的目的。放射治疗睾丸肌瘤的适应证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6翌年可使瘤体缩小20%～77%，多建议应用3个翌年，瘤截面积一般降低35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低雌二醇更年期腹泻，一般显现出在应用GnRHa后的4~8周，4个翌年达高峰;近十年应用GnRHa还可致骨代谢的反常。所以对于GnRHa放射治疗超过3个翌年者应加用雌二醇或雌孕激素联合的反向添加放射治疗，使雌二醇水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平平均30～45 ng/L)。反向添加放射治疗时应注意同时补充钙剂。 其他药物放射治疗 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌二醇受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度定位激光(HIFU) HIFU的大体上大体上概念 HIFU的放射治疗是通过定位方式(换能器曲面定位，透镜定位或阵列定位)，将激光源发出的声能量定位于人体第一许多组织内某一点，逐步形成一个声强较高的定位区，经过激光波与第一许多组织细胞一定短时间的相互作用，破坏定位区内的第一许多组织细胞。定位区内第一许多组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使第一许多组织显现出凝固性肺部，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛可用医学并缺乏大样本远期随访结果，故迄今为止对手绝技后适应证及禁忌证尚无统一的标准。迄今为止比较认同的HIFU放射治疗睾丸肌瘤适应证及禁忌证如下。 HIFU的适应证：已完成生育，但由于某些原因不愿手绝技后并期盼保拔睾丸，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内睾丸肌瘤生长迅速者;③肌瘤宽度> 10cm且有排斥感或睾丸>哺乳20周;④发炎严重;⑤激光定位原计划的靶区与黏膜半径<1 cm者。⑥腹部有纵在行瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收激光波，定时致分量分布过热甚至灼伤黏膜，冲击HIFU定位效果。纵在行切口瘢痕上就会在HIFU的放射治疗区内，故不建议使用HIFU放射治疗。低位腹部横切口可避开HIFU定位区，故可使用HIFU放射治疗)。 HIFU的相对禁忌证：①截面积较大的后壁肌瘤，易造成了黏膜及盆腔深部周栅器官的细菌感染;②黏膜下肌瘤，因易造成了绝技后翌年经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 放射治疗时定位激光的功百余人大小应根据病症的情况进在行个体化选择，避免放射治疗时功百余人过大而暴发第一许多组织细菌感染。建议定位激光距神经束的半径>4 cm。为降低烧伤放射治疗区黏膜，绝技前要较好的备皮，绝技后可进在行分量分布冷敷。绝技里面无需注意分量分布分量涂抹皮睽激光耦合剂，不必拔颗粒。血尿主要是因食道溶化水肿所致，HIFU放射治疗时应尽量远离食道壁，绝技后应大量喝水，抗炎肠胃放射治疗，3~7 d可恢复正常。，绝技后发炎及排液是由于绝技里面细菌感染邻近睾丸上皮细胞第一许多组织或睾丸上皮细胞下肌瘤放射治疗后肺部脱落逐步形成创面所致，故绝技里面定位激光应定位准确，应当时绝技后可得不到对症肠胃放射治疗，禁止房事至再来翌年经结束。 睾丸动脉肺水肿(UAE) UAE的大体上指征 睾丸肌瘤肺水肿绝技是多年来发展的一种睾丸肌瘤的微创放射治疗作法。UAE放射治疗大体上概念为肌瘤结节对UAE后定时致的急性缺血十分敏感，暴发肺部、瘤体缩小甚至绝迹。同时睾丸延续性因鳞状循环建立而不受冲击。UAE的大体上指征为腹泻性睾丸肌瘤不无只能保拔生育功能。UAE放射治疗主要简介同HIFU，要警惕可能就会恶变的睾丸肌瘤。其他禁忌证包括严重的造影剂过敏、心血管疾病不全及凝血反常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等某类体检可帮助诊疗腺肌症。并且由于UAE可能就会造成了卵巢功能衰竭，绝技前、绝技后应推算出基础卵泡色氨酸(FSH)及雌二醇水平。 UAE的绝技后随访 UAE能力也平均为90%。，绝技后两星期内翌年经反常或肌瘤排斥腹泻即大大降低。上就会肌瘤就会过后萎缩，达峰短时间在绝技后3~6个翌年，可测量的肌瘤萎缩有时就会过后1年。绝技后随访根据医学腹泻、激光或MRI测量肌瘤大小。文献美联社UAE绝技后3个翌年、6个翌年、1年、2年的腹泻大大降低百余人计有90%，92%，87%和100%;绝技后3个翌年、2年的肌瘤截面积缩小计有29%和86%;相当多肌瘤血供绝迹，睾丸血运和甲状腺压力无冲击。 Naguib等一项睾丸肌瘤的前方与治果的回顾性研究辨认出，黏膜下肌瘤在3个翌年和1年时截面积减小最相对来说，而浆膜下肌瘤的缩小%-最不相对来说。UAE放射治疗带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单里面心队列近期29例确诊的31枚带蒂肌瘤病症，经近十年随诊(里面位短时间33个翌年)，睾丸及带蒂肌瘤截面积分别降低37%和33%，蒂宽度千分之降低0.3 cm(13%)，千分之带蒂肌瘤梗死范栅达87%，无肺炎显现出。 Ambat等将睾丸肌瘤病症随机分第一组进在行UAE放射治疗和外科手绝技下睾丸甲状腺闭塞手绝技后。6个翌年随访时辨认出，病症在翌年经量降低，睾丸截面积及单个肌瘤截面积上都没有异质性差异，但UAE第一组的病症在放射治疗后第1天的瘙痒评分远高于外科手绝技第一组(P=0.0002)。 所以UAE绝技后因睾丸急性缺血造成了盆腔瘙痒难题很多人关注和处理。绝技后可几天后得不到镇痛放射治疗，如绝技后病症自觉镇痛涡轮机(PCA)，高血压类镇痛药利尿剂(NSAIDs)对绝技后瘙痒亦十分有效。UAE绝技后显现出严重肺炎时可能就会无只能急诊在行睾丸矫正，虽然较少暴发，但对任何情况下不想切除术睾丸的病症都是UAE的禁忌证。 绝技后哺乳难题 绝技后相当多病症可正常哺乳。但近期研究标示出，UAE绝技后较肌瘤去除绝技后产科肺炎增多，特别是怀孕、自然流产、胎盘反常及产后发炎。因此对期盼生育的病症仍建议正因如此肌瘤去除手绝技后。也可能就会显现出绝技后闭经、卵巢功能衰竭、绝技后无需切除术睾丸及肌瘤复发等难题，迄今为止还缺失近十年的医学资料。因此须要严格谨慎地开展此项放射治疗技绝技，不断总结经验。 小结 睾丸肌瘤非手绝技后放射治疗有其适应范栅，与手绝技后放射治疗互补存在，无需儿科同道直到现在知识，为病症给予比较好的放射治疗。